Заявка на евакуацію людей з інвалідністю від Fight For Right

Головна ➔ Підтримка під час війни ➔ Евакуація людей з інвалідністю ➔ Заявка на евакуацію людей з інвалідністю від Fight For Right

Ця форма призначена для подання запиту на евакуацію людей з інвалідністю із прифронтових територій України

Евакуацію здійснює громадська організація людей з інвалідністю Fight For Right.

Надані вами дані використовуватимуться виключно для організації евакуації та оброблятимуться відповідно до чинного законодавства України.

Кожне звернення розглядається індивідуально з урахуванням безпекової ситуації, потреб людини та наявних можливостей організації. Після отримання заявки кейс-менеджерка зв’яжеться з вами для уточнення інформації (упродовж 1–3 робочих днів).

Особиста інформація

Прізвище

Ім’я

Номер телефону

Електронна пошта (за наявності)

Хто потребує евакуації?

Я особисто Член / членкиня моєї сім’ї Людина, якій я допомагаю Інше

Прізвище

Ім’я

Номер телефону

Опишіть, кого саме ви представляєте.

Укажіть ваш вік / вік людини, якій ви допомагаєте

до 18 років 18–59 років 60+ років

Як з вами найкраще зв'язатися?

Вкажіть, де ви знаходитеся (або людина, якій ви допомагаєте ) звідки відбуватиметься евакуація.

Область

Район

Населений пункт

Чи є у вас / в людини, якій ви допомагаєте інвалідність?

Так, є Ні, нема Я надаю підтримку людині з інвалідністю Інше

Fight For Right надає послуги евакуації лише людям з інвалідністю. Якщо вам потрібна евакуація, але ви або людина, якій ви допомагаєте, не маєте інвалідності, рекомендуємо звернутися до інших організацій або місцевої військової адміністрації.

Опишіть, будь ласка

Укажіть групу інвалідності відповідно до документів (Ця інформація необхідна виключно для верифікації заявки перед наданням допомоги.)

I група II група III група Інше

Опишіть, будь ласка

Укажіть, будь ласка, вид інвалідності

Сенсорна інвалідність — порушення зору Сенсорна інвалідність — порушення слуху Фізична інвалідність — порушення мобільності Інтелектуальна інвалідність Психосоціальна інвалідність Інше

Вкажіть, будь ласка

Уточніть, будь ласка, яку саме підтримку ви надаєте

Здійснюю офіційне опікунство Допомагаю родичу / родичці з інвалідністю Допомагаю як волонтер / волонтерка Маю дитину з інвалідністю до 18 років Інше

Вкажіть, будь ласка, яку саме підтримку ви надаєте

Що необхідно врахувати під час евакуації?

Користування колісним кріслом Використання інших допоміжних засобів Наявність порушення зору Наявність порушення слуху Потреба постійного медичного супроводу Потреба в допомозі з особистою гігієною Інше

Уточніть, будь ласка, що ще необхідно врахувати під час евакуації

Куди необхідна евакуація?

Область

Район

Населений пункт

Скільки людей потребують евакуації?

Чи є потреба в евакуації з хатніми домашніми тваринами?

Так Ні

Наскільки терміновою є потреба в евакуації?

Негайно (протягом 24 годин) Упродовж найближчих 3 днів Протягом тижня Інше

Уточніть, будь ласка, терміновість евакуації

Додаткова інформація

Будь ласка, повідомте все, що може бути важливим для безпечної організації евакуації:

Згода на обробку персональних даних

Я надаю добровільну, поінформовану та однозначну згоду на обробку моїх персональних даних, зазначених у цій заявці, з метою розгляду моєї потреби в отриманні допомоги, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», зокрема статей 2, 6, 8 та пункту 1 частини 1 статті 11 цього Закону.

Так, погоджуюся Ні, не погоджуюся

Без вашої згоди ми не можемо обробити заявку та організувати евакуацію.

Ваш запит на отримання допомоги успішно надіслано до Fight For Right.

Важливо: допомога надається безоплатно. Fight For Right ніколи не вимагає оплати або передачі PIN-коду, паролів чи інших конфіденційних банківських даних.

У Fight For Right діє політика захисту від сексуальної експлуатації, насильства та домагань з боку працівників організації. Якщо ви зазнали або стали свідком такої поведінки з боку Fight For Right, будь ласка, повідомте про це на пошту: [email protected] , щоб ми могли забезпечити конфіденційність, безпеку та належне реагування.
Для зворотного звʼязку звертайтеся за номером гарячої лінії: 0 800 30 66 33 або пишіть на пошту [email protected]